附件一

國立高雄科技大學
實習機構基本資料與評估表

填寫日期：＿＿年＿＿月＿＿日

一、實習機構基本資料	
公司名稱		公司統編		
公司地址		

實習地點	□同公司地址	□其他地址：_____________________________________
□海上實習	
負責人		聯絡人		聯絡電話	(	)	
E-mail		
機會來源	□廠商申請 □	老師推介 □	學生申請 □其它	
合作情形	□第一次合作	□延續性合作	

公司簡介		

預估實習期間
(可複選)	□暑期：	年	月至	年	月（8 週或不低於 320 小時）
□學期：	年	月至	年	月（至少 18 週或不低於 720 小時）
□學年：	年	月至	年	月（至少 36 週或不低於 1440 小時）
□專案：	年	月至	年	月（累計不得低於 320 小時）	
類別	薪資福利	保險提供	實習時間（工作時間）	

工作型實習
（需投保勞保）	
基本工資（月薪/時薪）	元
□福利：_______
(如生活津貼、交通津貼、伙食津貼、交通接駁、進修、禮卷等)	
□勞保/勞退
□健保
□意外險
□醫療險
□其它＿＿	

每日＿小時，每週＿小時
（正常工時及延長工時須符合勞動基準法相關規定）	

一般型實習	
□無補助
□獎助學金＿＿＿元
□福利：_______
(交通接駁、進修、禮卷等)	□勞保/勞退
□健保
□意外險
□醫療險
□其它＿＿	

每日實習期間不得超過 8 小
時，且不得午後 10 時至翌晨
6 時之時間內進行。	
住宿	□供宿□自理	膳食	□供膳□自理	

實習科系	□海洋工程學院□工學院
□海事學院□水圈學院
□電資學院□管理學院
□外語學院□財務金融學院
□人文社會學院
□不限科系
指定科系: 		實習職缺名稱：	
		提供實習名額：	

工作項目或內容	
( 工作內容描述將影響系所評核學生實習內容是否符合課程內容)	

實習科系	□海洋工程學院□工學院
□海事學院□水圈學院
□電資學院□管理學院
□外語學院□財務金融學院
□人文社會學院
□不限科系
指定科系: 		實習職缺名稱：	
		提供實習名額：	

工作項目或內容	
( 工作內容描述將影響系所評核學生實習內容是否符合課程內容)	
上列表格可自行增列	
以下由系（所）填寫，實習機構免填。	
二、實習機構評估	
機構環境	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
機構待遇	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
機構安全性	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
機構專業性	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
體力負荷	□負荷極輕	□負荷輕	□負荷中度	□負荷重	□負荷極重	
培訓計畫	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
合作理念	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
三、整體評估：	□極佳	□佳	□普通	□尚可	□不良	
四、評估結果：	□推薦實習	□不推薦實習	
五、其他備註

填表系所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填表人： 		經 	年 	月 日系級學生職場實習委員會審查通過。	
說明：完成填寫後，請寄至校友服務暨實習就業中心承辦信箱（實習組：rdoffice01@nkust.edu.tw； 海上實習組：reoffice01@nkust.edu.tw）或逕自聯繫各系（所）知悉，謝謝。

附件二

國立高雄科技大學職場實習合約書
【職場實習工作型】

立合約書人:  國立高雄科技大學 (以下簡稱甲方)與 	公司 (以下簡稱乙方)，雙方基於培訓科技專才，共同推展實習合作教學與實務訓練之互惠原則，本合約實習以學習為主要目的，除從事學習訓練外，並有勞務提供或工作事實，實習生於實習機構之身分認定，兼具學生及勞工身分， 屬職場實習工作型，協議訂定下列事項，共同遵循。

一、實習合作職掌：
甲方	：承辦學生實習有關業務及聯繫，各系專業教師負責指導學生職場實習。
乙方	：提供甲方學生實習項目分配、報到、訓練及協助輔導實習學生之職場知能。

二、合約期限：
實習期間自＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日止， 每日＿＿小時，每週＿＿小時。

三、職場實習工作項目及名額
（一）工作項目安排以不影響學生健康及安全的工作環境為原則。
（二）本次實習名額共＿＿人，合作系別、工作項目詳如實習名冊。

四、實習報到：
（一）甲方於實習開始前一週將學生相關資料寄達乙方。
（二）乙方於學生報到時，應即給予職前安全衛生訓練，並派專人指導。

五、薪資給付方式：
（一）實習薪資/津貼
□每月給付新臺幣＿＿＿＿元
□每時給付新臺幣＿＿＿＿元
□其他：＿＿＿＿（請註明）
（二）薪資給付以（金融機構轉存／現金／＿＿＿＿）方式直接發給甲方實習生。
（三）若有延長工時給付，則依勞動基準法等相關規範辦理。

六、膳宿與福利
（一）住宿： □提供	□未提供
（二）伙食： □提供（一日＿餐）	□未提供
（三）提供福利：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、保險
甲方應於實習學生報到前辦理意外及醫療保險，意外保險保額至少為新臺幣 200 萬意外保險及新
臺幣 5 萬元醫療險。
實習學生報到時，乙方應即辦理勞工保險、健保、勞動基準法所定職業災害補償額度之商業意外保險暨勞工退休金提撥。
八、實習時間、休息時間、請假、例假及休息日規定等不得違反勞動相關法規。九、實習學生輔導
（一）實習期間，每位學生由學校及實習機構輔導老師，共同督導實務實習工作內容及進行技能指導工作，並以「個別實習計畫」為依據。

（二）乙方實習單位應安排職前訓練課程、專業實務工作，並指派專人指導，嚴格要求敬業精神與培訓專業實務技能。
（三）乙方所安排之工作不得要求學生協助從事違法行為。乙方如有違反，甲方得逕行終止本合約， 甲方學生與乙方勞動關係亦告終止。
（四）實習期間甲方應安排輔導老師赴乙方訪視實習學生，負責實習輔導、溝通、聯繫工作。
（五）實習生於機構學習期間遭性騷擾時，其申訴之提出及認定，依性別工作平等法 、性別平等教育法及相關法令規定辦理。
（六）實習生於機構學習期間之學習機會、內容、成績評量待遇或獎學金之給予，遭實習機構因性別或性傾向而有差別待遇時，申訴之提出及認定，依性別平等教育法規定辦理。

十、實習考核
（一）實習期間由甲方及乙方實習輔導老師共同評核實習成績，並填妥「實習成績考核表」。
（二）學生表現或適應欠佳時，由乙方知會甲方輔導處理，經輔導未改善者得予終止實習。
（三）甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使實習合作更臻完善。

十一、附則
（一）實習生不適應之輔導轉換方式與實習爭議處理方式依甲方實習相關法規辦理。
（二）本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款完全相同之效力，其他有關實習合作未盡事宜，甲乙雙方得視實際需要協議後，另訂之。
（三）本合約書之準據法為中華民國民法、勞動基準法第七章職業災害補償規定等相關法令，合約書未盡周詳之處，均以中華民國法令為準則。
（四）甲、乙雙方因本合約內容涉訟時，雙方合意以臺灣高雄地方法院為第一審管轄法院。

十二、本合約書一式二份，甲、乙雙方各執乙份存照。

立合約書人

甲 方：國立高雄科技大學
代表人：	校長
系所單位主管：	系	主任地	址：高雄市三民區建工路 415 號
統一編號：76014406

乙 方： 	 負責人： 	 地 址： 	 統一編號： 	

中華民國	年	月	日

附件.實習名冊

實習機構/單位名稱	實習職稱及工作項目	實習生系別	姓名	學號	

					

					

說明：本表格若不敷使用，請自行增列。

國立高雄科技大學職場實習合約書
【職場實習一般型】

立合約書人:  國立高雄科技大學 (以下簡稱甲方)與 	公司 (以下簡稱乙方)，雙方基於培訓科技專才，共同推展實習合作教學與實務訓練之互惠原則，本合約實習以學習為主要目的，無從事學習訓練以外之勞務提供或工作事實，實習生於實習機構之身分認定，僅具學生身分，屬職場實習一般型，協議訂定下列事項，共同遵循。

一、實習合作職掌：
甲方	：承辦學生實習有關業務及聯繫，各系專業教師負責指導學生職場實習。
乙方	：提供甲方學生實習項目分配、報到、訓練及協助輔導實習學生之職場知能。

二、合約期限：
實習期間自＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日止， 每日＿＿小時，每週＿＿小時。

三、職場實習工作項目及名額
（一）工作項目安排以不影響學生健康及安全的工作環境為原則。
（二）本次實習名額共＿＿人，合作系別、工作項目詳如實習名冊。

四、實習報到：
（一）甲方於實習開始前一週將學生相關資料寄達乙方。
（二）乙方於學生報到時，應即給予職前安全衛生訓練，並派專人指導。

五、獎助學金
（一）乙方可視學生表現提供學生獎助學金，每月給付新臺幣＿＿＿＿元。
（二）獎助學金以（金融機構轉存／現金／＿＿＿＿）方式直接發給甲方實習生。

六、膳宿與福利
（一）住宿： □提供	□未提供
（二）伙食： □提供（一日＿餐）	□未提供
（三）提供福利：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、保險
（一）甲方應於實習學生報到前辦理意外及醫療保險，意外保險保額至少為新臺幣 200 萬意外保險
及新臺幣 5 萬元醫療險。
（二）乙方應為實習生投保比照勞動基準法所定職業災害補償額度之商業意外保險。

八、工作時間
每日實習時間不得超過 8 小時，且不得於午後 10 時至翌晨 6 時接受訓練。

九、實習學生輔導
（一）實習期間，每位學生由學校及實習機構輔導老師，共同督導實務實習工作內容及進行技能指導工作，並以「個別實習計畫」為依據。
（二）乙方實習單位應安排職前訓練課程、專業實務工作，並指派專人指導，嚴格要求敬業精神與培訓專業實務技能。
（三）乙方所安排之工作不得要求學生協助從事違法行為。乙方如有違反，甲方得逕行終止本合約， 甲方學生與乙方勞動關係亦告終止。
（四）實習期間甲方應安排輔導老師赴乙方訪視實習學生，負責實習輔導、溝通、聯繫工作。

（五）實習生於機構學習期間遭性騷擾時，其申訴之提出及認定，依性別工作平等法 、性別平等教育法及相關法令規定辦理。
（六）實習生於機構學習期間之學習機會、內容、成績評量待遇或獎助學金之給予，遭實習機構因性別或性傾向而有差別待遇時，申訴之提出及認定，依性別平等教育法規定辦理。

十、實習考核
（一）實習期間由甲方及乙方實習輔導老師共同評核實習成績，並填妥「實習成績考核表」。
（二）學生表現或適應欠佳時，由乙方知會甲方輔導處理，經輔導未改善者得予終止實習。
（三）甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使實習合作更臻完善。

十一、附則
（一）實習生不適應之輔導轉換方式與實習爭議處理方式依甲方實習相關法規辦理。
（二）本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款完全相同之效力，其他有關實習合作未盡事宜，甲乙雙方得視實際需要協議後，另訂之。
（三）本合約書之準據法為中華民國民法、勞動基準法第七章職業災害補償規定等相關法令，合約書未盡周詳之處，均以中華民國法令為準則。
（四）甲、乙雙方因本合約內容涉訟時，雙方合意以臺灣高雄地方法院為第一審管轄法院。

十二、本合約書一式二份，甲、乙雙方各執乙份存照。

立合約書人

甲 方：國立高雄科技大學
代表人：	校長
系所單位主管：	系	主任地	址：高雄市三民區建工路 415 號
統一編號：76014406

乙 方： 	 負責人： 	 地 址： 	 統一編號： 	

中華民國	年	月	日

附件.實習名冊

實習機構/單位名稱	實習職稱及工作項目	實習生系別	姓名	學號	

					

					

					
   說明：本表格若不敷使用，請自行增列。

附件三

個別實習計畫

系別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 班級：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 學號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
實習機構/計畫名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 實習類型：□暑期實習	□學期實習
□學年實習	□專案實習
實習期間：自 年 月 日至 年 月 日

個別實習計畫同意簽署處	
實習學生	家長	學校實習輔導老師	實習機構
(校內專案實習
可免簽署)	

一、 實習基本資料

系（所）		班級		
學生姓名		學生學號		
學生電話		學生
通訊地址		
實習課程名稱		實習類別	□暑期實習	□學期實習	□學年實習
□專案實習（計畫代碼/名稱：
 	＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）	
學校輔導教師	
姓名		實習機構輔導教師	姓名/ 職稱		
	電話			電話		
實習機構名稱/部門		實習機構地址		
實習職稱		工作項目		
實習期間	自	年	月	日至	年	月	日（海上實習可填寫預估時間）	
薪資或其他給付	□實習薪資 每月 / 每時 給付新台幣＿＿＿＿元。
□視學生表現提供學生獎助學金，每月給付新台幣	元。
□無補助。	
二、 實習學習內容（可自行修訂）

實習課程目標	針對學生未來就業、職涯發展所需技能予以規劃，透過實習協助學生將理論與實務結合，培養＿＿＿＿＿（依各系所專業能力）專業能力，並
培育良好職場倫理及工作態度，以提升學生就業競爭力。	
實習課程內涵(實習主軸)	1.	提供學生與所學直接相關的經驗，以結合理論與實務。
2.	擴大學生之視野、強化學生知能以及獨立工作能力。
3.	使學生將所學協助實習機構完成業務。
4.	使學生得以培養良好之情緒管理能力、工作態度、職場倫理、表達溝通、團隊合作、挫折容忍力、發掘問題及解決問題的能力。
5. 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。	
各階段實習內容具體規劃及時程
分配	實習階段	期間	實習主題	
	實習初期			
	實習後期			
實習機構提供實習課程指導及資源說明	實習機構提供培訓內容：
◎實務基礎訓練：□職業安全與教育訓練□企業知識培訓
□企業文化訓練□其他： 	
◎實務主題訓練：□知識管理□學習內容溝通□專業知識探討
□實務問題釐清□實務問題排除□實務問題支援
□實務問題分析□實務案例分享□產品除錯
□製程改善□庶務管理□技術指導
□其他： 		

	實習機構提供資源與設備投入情形：
□實驗設備□儀器機台□專人指導□教育培訓□資訊設備□測試耗材
□車輛裝備□服裝配件□其他： 		
教師輔導訪視實習課程進行之規劃	學校輔導老師提供輔導項目：
□產業趨勢□專業知識指導□實驗指導□人際溝通□實習表現
□不適應輔導□其他： 	 學校輔導教師訪視作業：
□學年實習：每學期總訪視紀錄至少二次，其中實地訪視不得低於一次。
□學期實習：每學期總訪視紀錄至少二次，其中實地訪視不得低於一次。
□暑期實習、專案實習：總訪視紀錄至少二次，其中每機構實地訪視至少一次。
※海上實習及境外實習實地訪視則視經費考量辦理。	
業界專家輔導實習課程規劃	業界輔導老師提供的指導內容：
□程式設計□機台操作□實驗程序□機械模具□文件撰寫□檢測操作
□實驗測試□材料鍍膜□除錯操作□資訊管理□採購備料□製程管理
□設計溝通□藝術創造□財經規劃□創新管理□設計模擬□軟體操作
□經營管理□其他： 	 業界輔導老師提供的輔導方式：
□口述解說□操作示範□案例研討□其他： 		

三、實習作業：學生繳交實習週誌(期中報告)
四、實習成效考核與回饋：

實習成效考核指標及評核方式	1.	系（所）評定實習生之實習成果(60%)
2.	業界輔導老師評定實習生之實習成果(40%)
3.	學生於不同實習機構實習，各實習機構評定之成績按實習時數比例分別核算後加總。
4.	曠職及請假（公假、喪假及產假除外）累計達實習總時數三分之一
者，實習課程成績以扣考論計。	
實習回饋方式及規劃	□實習成果座談會□實習機構滿意度調查□實習生滿意度調查
□實習成效檢討會議□實習課程檢討會議□實習機構合作檢討
□校務研究分析□校務研究追蹤□衍生產業實務專題□實習成果競賽
□輔導經驗交流□教師實務深耕□教師實務研習□業界產學合作
□專業課程諮詢調整□其他：＿＿＿＿＿＿＿	

五、實習權益及規範相關事項
（一） 實習前準備事項：
1.為保障同學學習權益及安全，請同學先行確認實習前已辦理實習保險。
2.同學應參加實習前說明會，並可自行蒐尋性別平等、安全衛生、勞動權益、職場倫理或實習經驗等資訊，以保護自身權益。
3.實習前應簽訂職場實習合約書，同學勿私自與實習機構簽訂未經校方審核同意的合約。
4.役男出境申報程序：
(1)	4 個月內短期出國，請自行至內政部移民署網頁登錄申請。
(2)	4 個月以上需依役男出境處理辦法第 4 條第 1 項第 3 款規定：「在學役男因奉派或推薦出國研究、進修、…、受訓或實習等原因申請出境者，最長不得逾一年，且返國期限截止日，不得逾國內在學緩徵年限。…」在學役男因上述原因申請出境，需由學校以公文書方式提出相關證明文件向戶籍地直轄、縣市政府提出申請。
（二） 實習中注意事項：
1.學校實習輔導教師會透過實地訪視、晤談、電聯等方式了解同學實習情形。
2.職場實習異常處理機制
(1)	性別平等爭議：若發生性別平等爭議事件，應立即通報實習機構及學校實習輔導老師，將依性別平等教育法、性別工作平等法及性騷擾防治法等相關法律處理之，同時依本校性平處理機制辦理。
(2)	實習適應不良、薪資/工時爭議：實習機構或學生應第一時間通報系（所）及實習輔導老師，由實習輔導老師查證，並與實習機構共同商議改善方案後輔導學生。
(3)	意外事故：學生若發生意外或職災通報，實習機構或學生第一時間通報系（所）及家長，了解意外或職災狀況並協助處理。
(4)	境外實習緊急事故：學生若發生境外實習緊急事故處理事件，處理流程如下：
A.	學生就近向當地聯絡人或實習機構通報，並聯繫系（所）、實習輔導老師及家長。
B.	必要時可向警察局或駐外單位求助，「外交部緊急聯絡中心」全年無休、24 小時輪值，聯繫處理旅外國人急難救助事件（「旅外國人緊急服務專線」電話 0800- 085-095【諧音「您幫我、您救我」】，海外付費請撥+886-800-085-095【當地國國際碼】）。
3.職場實習轉換及終止機制
(1)	若欲轉換實習機構，離職前應告知實習輔導老師，並申請轉換至新實習機構，經系級學生職場實習委員會同意且完成實習前作業流程，始可前往實習。
(2)	學生因無法完成實習而發生終止實習事件，系（所）應與實習機構進行解約並了解終止事由，作為後續辦理實習機制之參考。

校區	校安中心	           實習專責單位	
建工校區	0916-507506	陸上實習(07)381-4526 分機 12760
海上實習(07)361-7141 分機 23055	
燕巢校區	0925-350995		
楠梓校區	(07)363-0062		
旗津校區	(07)571-2620		
第一校區	(07)601-1999		

（三） 本校校安中心、實習專責單位緊急聯絡電話：

附件四

國立高雄科技大學電子工程系職場實習
學生實習週誌

   
實習機構：	系輔導老師：	
實習部門主管：	實習生：	
週別：	日期：	
工
作
內
容		
實
習
檢
討
與
心
得		
週
誌
我
評
估		
主
管
評
語	

主管：____________________     月    日	
輔
導
老
師
評
語	

輔導老師：__________________     月    日	

                                                             
附件五

  
電子工程系  職場實習成果報告書內容

1	.封面
2	.目錄
3	.實習機構簡介
4	.實習工作內容描述
5	.實習心得與自我實習成效檢討
6	.建議事項：
(1)	對系上建議
(2)	對實習單位建議
(3)	對未來實習學弟妹建議
7	附錄
(1)	實習週誌(日誌)
(2)	實習學生滿意度和實習機構滿意度調查表
(3)	其他參考資料

附件六

        
        國立高雄科技大學學生職場實習成績考評表(實習機構用)

班級	電子工程系　　　　　年級	學號		
姓名		
實習實習單位	　　　　　　　　　公司　　　　　　　　廠(處)　　　　　　　　　課	
實習評核期間	自 　　年　　 月　　 日至 　　年　　 月　　 日止	
工作表現成績	評分	
評　核　項　目	優良
90以上	甲
89-80	乙
79-70	丙
69-60	丁
60以下	備註
(勾選優良請加註原因)	
1.實習技術							
2.人際關係							
3.工作態度							
4.實習週誌							
5.敬業精神							
6.禮儀規範							
整體評分							

階段考勤

	事假                 小時
一般病假                 小時
住院病假                 小時
曠職                 小時
遲到早退                 小時	
綜合評語與建議：

	
說明：一、評分勾選「優良」，請於項目後面的備註欄位加註原因。
　　　二、遞送順序：學生→單位實習指導員→單位主管→學生→指導老師→系主任→
          各系辦公室。	

實習機構代表：______________  指導老師：______________  系主任：______________  

班級	電子工程系　　　　　年級	學號		
姓名		
實習實習單位	　　　　　　　　　公司　　　　　　　　廠(處)　　　　　　　　　　課	
實習評核期間	自 　　年　　 月　　 日至 　　年　　 月　　 日止	
評　核　項　目	評分	
訪視及實習週誌成績	優良
90以上	甲
89-80	乙
79-70	丙
69-60	丁
60以下	備註
(勾選優良請加註原因)	
1.學習狀況							
2.實習週誌							
3.訪談表現							
4.書面報告完整							
5.成果發表會							
整體評分							
綜合評語與建議：

	
國立高雄科技大學學生職場實習成績考評表(輔導老師用)

       學校實習指導老師：______________________       系主任：______________________

                                                             
附件七
附錄表一

          國立高雄科技大學職場實習課程訪視紀錄表

系（所）		班級		
學號		姓名		
實習機構		訪視日期		
實習地址		
訪視方式：□實地訪視	□電話晤談	□通訊軟體	□其他： 		

實習現況	訪視項目	極佳	佳	普通	不佳	極差	
	1. 實習生薪資保險等，是否符合職場實
習合約書內容						
	2. 實習生專業技能學習狀況						
	3. 實習生對公司的訓練課程						
	4. 實習生對工作的自我表現						
	5. 實習生對工作時段的安排						
	6. 實習生在工作崗位出勤狀況						
	7. 實習生與同事或客戶間互動						
	8. 實習生與主管之間互動						
	9. 整體實習情形及工作表現						
實習環
境	1. 實習工作場所之公共安全情況						
	2. 實習工作場所之衛生條件情況						
	3. 對住宿環境是否滿意（如消防設備、
環境乾淨等）						
學生反應事項		
實習機構反應事項		
實習輔導老師建議		
說明：
1.實習輔導老師應以實地訪視、電話訪談、通訊軟體訪談等方式輔導實習生，以瞭解實習狀況，協助處理實習期間生活及工作適應問題：
(1)	學年實習：每學期總訪視紀錄至少二次，其中實地訪視不得低於一次。
(2)	學期實習：每學期總訪視紀錄至少二次，其中實地訪視不得低於一次。
(3)	暑期實習、專案實習：總訪視紀錄至少二次，其中每機構實地訪視至少一次。
(4)	海上實習及境外實習實地訪視則視經費考量辦理。
2.學生若發生性別平等爭議、實習適應不良、薪資/工時爭議、意外緊急事故等問題，實習機構或學生將於第一時間通報實習輔導老師，並請協助解決問題。

                             學校實習輔導老師簽名：                                    

附件八

各位同學好：
實習為課程理論的延伸，實習經驗除了可做為未來職涯選擇之參考依據外，亦能透過寶貴經驗，提供各系（所）實習制度設計的改進，為了確保實習之成效與品質，以作為未來改善實習制   度之相關作業。問卷結果僅針對整體分析之用，不會影響實習成績。最後，再次對您的協助與參與致上無限的謝意。敬祝 身體健康，學業進步！
校友服務暨實習就業中心 敬上

國立高雄科技大學實習生滿意度調查表

一、基本資料
實習生部別	□日間部□進修部	
實習生學制	□五專□四技□二技□碩士班□博士班	
實習生系（所）別		
實習生實習類別	□專案□暑期□學期□學年□境外□海上	
性別	□男 □女	
實習機會來源	□學校推薦	□自行尋找	
實習機構產業別	□農、林、漁、牧業□礦業及土石採取業□製造業
□電力及燃氣供應業□用水供應及污染整治業□營建工程業
□批發及零售業□運輸及倉儲業□住宿及餐飲業
□出版、影音製作、傳播及資通訊服務業□金融及保險業
□不動產業□專業、科學及技術服務業 □支援服務業
□公共行政及國防、強制性 社會安全□教育業
□醫療保健及社會工作服務業□藝術、娛樂及休閒服務業
□其它服務業	
機構所在區域	(1)境內：□北部□中部□南部□東部□離島
(2)境外：
□亞洲(香港、澳門、大陸地區)
□亞洲(香港、澳門、大陸地區以外國家)
□大洋洲	□非洲	□歐洲 	
□北美洲	□中美洲	□南美洲 	
□海上實習	

    二、滿意度調查

檢視項目及內容	很滿意	
滿意	
普通	
不滿意	很不滿意	
(一)實習前	
1. 職安性平講座及實習前說明會的內容						
2. 系（所）提供的實習資訊或諮詢管道						
3. 系（所）告知的實習權利義務						
(二)實習中	
4. 實習機構提供的實習環境						
5. 在校所學專業職能應用在實習工作程度						
6. 實習機構輔導老師關心您的實習狀況						
7. 學校實習輔導老師關心您的實習狀況						
(三)實習後	
8. 實習課程提升您的問題解決能力						
9. 實習課程提升您的職場適應能力						
10. 實習課程提升您的職涯定向程度						
(四)整體來說，您對於本次實習課程的滿意度						

   三、相關意見或建議
題目	選項	
(一)您是否推薦本校學生至該實習機構實習?	□是
□否，請說明原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿	
(二)您畢業後是否願意至實習機構任職？	□是
□否，請說明原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿	
(三)實習機構是否已提供您畢業後的工作機
會？（限應屆畢業生作答）	□是
□否	
(四)您建議本校/系（所）新設哪些專業課程以
符合職場需求？		

～謝謝您的合作，抽空填寫此問卷，祝鵬程萬里～

國
附件九

立高雄科技大學實習機構滿意度調查表

敬愛的企業先進，您好：

承蒙您的悉心指導，讓本校學子有職場實務學習的機會，謹致敬意與謝忱。為了瞭解職場實習合作機構對本校實習學生實習期間的表現，希望藉由本問卷調查來檢視學校在教學與課程設計是否能提升學生的就業競爭力，並作適時調整。問卷僅供本校課程修正及瞭解實習機構對學生們的意見，對外絕對保密，請安心填寫。敬請惠予撥冗填答，您的意見對我們皆具有重大意義。 謝謝您對本校實習生的愛護與指導!耑此
順頌商祺！

一、實習機構基本資料

國立高雄科技大學	敬上

貴機構名稱		填寫日期	年	月	日	
產業別	□農、林、漁、牧業□礦業及土石採取業□製造業
□電力及燃氣供應業□用水供應及污染整治業□營建工程業
□批發及零售業□運輸及倉儲業□住宿及餐飲業
□出版、影音製作、傳播及資通訊服務業□金融及保險業
□不動產業□專業、科學及技術服務業 □支援服務業
□公共行政及國防、強制性 社會安全□教育業
□醫療保健及社會工作服務業□藝術、娛樂及休閒服務業
□其它服務業	
貴機構所在區域	(1)境內：□北部□中部□南部□東部 □離島
(2)境外：
□亞洲(香港、澳門、大陸地區)
□亞洲(香港、澳門、大陸地區以外國家)
□大洋洲	□非洲	□歐洲 	
□北美洲	□中美洲	□南美洲 	
□海上實習	
填寫者職稱		填寫者姓名		
聯絡電話		E-mail		

二、實習生基本資料

實習生部別	□日間部□進修部	
實習生學制	□五專□四技□二技□碩士班□博士班	
實習生系（所）		
實習生實習類別	□專案□暑期□學期□學年□境外□海上	

三、請依實習生表現，提供適當評價

        檢視項目及內容	
很滿意
	
滿意	
普通	
不滿意	
很不
滿意	
（一）專業知能方面	
1.具備的專業知識符合工作需求						
2.能將專業知識應用於工作實務						
3.具備多元的知能						
（二）實習表現方面	
1.實作效率						
2.重視團隊合作						
3.服務態度						
4.出勤狀況						
5.人際關係的處理能力						
（三）技能與技巧	
1.表達與溝通能力						
2.資訊科技運用能力						
3.創意思考能力						
4.外語能力						
5.獨立思考分析與問題解決能力						
（四）其他	
1.參與學習的意願						
2.學習的可塑性						
3.抗壓性						
四、留用意願

題目	選項	
(一)實習期滿後，是否願意留用本校實習學生於貴機構服務？	□是
□否，請說明原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿	
(二)是否願意繼續提供本校學生實習名額？	□是
□否，請說明原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿	
五、相關意見或建議
   (一)貴機構建議本校新設哪些專業課程以符應職場需求？
    
   (二)其他對本校培育專業人才的建議：

附件十

國立高雄科技大學校內專案實習同意書

計畫主持人		系（所	）	

委託單位名稱		計畫代碼		

計畫名稱		

計畫執行期間	
 	年 	月 	日	至	 	年 	月 	日	

實習期間	
 	年 	月 	日	至	 	年 	月 	日	

計畫簡述		

實習學生	班級	姓名	學號	實習類型
(工作型/一般型)	實習內容
       (請列點說明)	

						

注意事項	1.學生參與計畫期間應配合教師教導，如有違規事件，應接受校規及相關法規處置。
2.依據學生職場實習管理實施要點規定，學生參與公民營機構委託本校之專案計畫，其計畫執行期程需至少半年以上，且每計畫以四位學生參與為限，實務專題課程不得認列實習畢業門檻。
3.請檢附該用印後專案計畫合約書（含合約期限）或相關證明文件。
4.同意書簽畢後送回實習生所屬系（所）辦歸檔留存。	

學生	計畫主持人
（兼學校實習輔導老師）	
系所單位主管	
校友服務暨實習就業中心	
校長
(授權代表人)	

                                                                                           
                                                                                          
附件十一

國立高雄科技大學 	科/系/所開設實習課程時數累計認定表

姓名		
學號		

專案計畫/ 實習機構名稱	

起訖期間	實習時數(A)	百分比
(B=A/總實習時數×100%)	原始分數 (C)	加權後分數(D=B×C)	
實習輔導老師簽章	

							
							
總計						

說明：
1.專案實習課程總實習時數不得低於 320 小時。
2.「百分比」係指學生該次實習時數佔總實習時數之比例。

系所單位主管： 	

附錄表一

國立高雄科技大學學生職場實習課程異常事件紀錄表

實習生學制		實習生系（所）		
實習生姓名		實習生學號		
實習機構		實習職缺名稱		
事件發生日期	 	年 	月 	日	
事件類別	□性別平等爭議	□薪資/工時爭議
□實習適應不良	□意外事故
□境外實習緊急事故□其他＿＿＿＿	
填表日期	 	年 	月 	日			

異常事件事由	

學生		

實習機構		
	
學校實習輔導老師		

輔導處理經過及結果		

後續追蹤記事		

填表人	學校實習輔導老師	
系所單位主管	教務處/
性別平等委員會/校安中心	
校友服務暨實習就業中心	
					
※本紀錄表用印後，正本請於系（所）留存。	

附錄表二

國立高雄科技大學學生職場實習終止及轉換紀錄表

實習生學制		實習生系（所）		
實習生姓名		實習生學號		
原實習機構		離職日期		
新申請實習機構		擬報到日		

轉換/ 終止原因	
實習機構		

實習生		
系（所）暨學校實習輔導老師輔導紀錄	

（若有召開相關會議，請檢附會議紀錄）	

學校實習輔導老師建議
( 檢討及新工作的評估)	
o與原實習機構終止合約並轉換至校外新實習機構
新實習機構：	＿＿＿＿	部門：＿＿＿＿ 	職務：＿＿＿＿	
o與原實習機構終止合約並轉換至校內專案實習
計畫名稱： 	
�Y	終止實習。	

後續追蹤記事		
填表人	學校實習
輔導老師	系所單位主管	教務處	校友服務暨實習就業中心	
					
※本紀錄表用印後，正本請於系（所）留存。	

附錄表三

國立高雄科技大學實習課程檢核表
開課學年學期：	 	學年度第 	學期
開課科系班級：		開課科目名稱：  	
開課類別：□暑期實習□學期實習□學年實習□專案實習

階段	
應辦理事項	校內專案
實習	校外專案
實習	暑假實習	學期實習	學年實習	
檢核欄	

實習前	自訂職場實習作業要點	◎	◎	◎	◎	◎		
	實習機構基本資料及評估表	◎	◎	◎	◎	◎		
	個別實習計畫	◎	◎	◎	◎	◎		
	校內專案實習同意書	◎	-	-	-	-		
	職場實習合約書(一般型/工作型) /
船員定期僱傭契約	-	◎	◎	◎	◎		
	實習前說明會	◎	◎	◎	◎	◎		
	辦理學生保險	◎	◎	◎	◎	◎		
	合法入境簽證、役男出境程序	△	△	△	△	△		
實習
中	
實習訪視紀錄表	
◎	
◎	
◎	
◎	
◎		

實習後	實習機構滿意度調查表	◎	◎	◎	◎	◎		
	實習生滿意度調查表	◎	◎	◎	◎	◎		
	開設實習課程時數累計認定表	◎	◎	-	-	-		
	實習成績考核表	◎	◎	◎	◎	◎		
	實習成果座談會	△	△	△	△	△		
	職場實習授課教師鐘點清冊	◎	◎	◎	◎	◎		

特殊辦理事項	
職場實習異常事件處理紀錄表	
△	
△	
△	
△	
△		
	
職場實習轉換及終止紀錄表	
△	
△	
△	
△	
△		
說明：
1.◎表示「必要」，△表示「視需求辦理」，檢核欄由系所自我勾選檢核。
2.本校實習平台預計於 108 學年度施行，所列應辦理事項請至平台登錄，俾利 e 化管理。

附錄表四

國立高雄科技大學職場實習授課教師鐘點清冊

開課學年學期：	 	學年度第 	學期
開課科系班級：	 		開課科目名稱：   	
開課類別： □暑期實習（每生至多發給 8 週）	□學期實習（每生至多發給 18 週）
□學年實習（每生至多發給 36 週）	□專案實習(每生教師鐘點費=0.25*8 週*教師指導時數/實際實習時數)
備註：	1. 依本校學生職場實習課程開設要點第 6 點規定，學期實習及學年實習課程併入開課當學期授課時數計算，鐘點時數獨立計算，以加發鐘點方式核發，每位教師每
週上限三小時。暑期實習課程鐘點另計，每週上限為二小時。每輔導一生，每週以 0.25 小時計。
2.	計入教師當學期基本授課時數之職場實習課程時數，不得支領職場實習鐘點費。
3.	各單位核章後，本表正本送課務組留存，俾憑辦理職場實習課程鐘點費核發事宜。
4.	不同開課類別，請分別填寫清冊。
輔導老師姓名	鐘點已計入基本授課時數	學生實習資料	校友服務暨實習就業中心檢核實習資料	
2.		2.		班級	學號	學生姓名	實習機構	實習期間	實習
週數	累計實
習時數	2.		

□是， 	小時
□否								□符合
□不符合，原因：	
2.		2.									□符合
□不符合，原因：	
2.		2.									□符合
□不符合，原因：	

□是， 	小時
□否								□符合
□不符合，原因：	
2.		2.									□符合
□不符合，原因：	
2.		2.									□符合
□不符合，原因：	

承辦人：	系主任：	校友服務暨實習就業中心：	教務處：

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